NEUMOTORAX

¿QUÉ ES EL NEUMOTORAX?

El neumotórax se define como la entrada de aire en el espacio pleural, con la consiguiente pérdida de presión negativa intrapleural y colapso pulmonar, además de importantes repercusiones en la mecánica respiratoria e incluso en la condición hemodinámica del paciente.    

¿CÓMO SE CLASIFICA?

• Neumotórax espontaneo: aquel que ocurre sin antecedentes traumáticos o iatrogénicos que lo justifiquen.
  • Neumotórax espontaneo primario: presente en individuos aparentemente sanos sin enfermedades pulmonares conocidos. Frecuente en varones de 20  a 40 años, delgados, altos y fumadores.
  • Neumotórax espontaneo secundario: en pacientes con patología pulmonar previa, personas de la tercera edad o con fibrosis quística.
• Neumotórax adquirido: como consecuencia de procedimientos invasivos torácicos o como complicación de otros procedimientos invasivos que involucren cuello o el abdomen.
• Neumotórax traumático: como consecuencia de un traumatismo torácico abierto (herida penetrante en tórax) o cerrado (causado por fractura costal, rotura bronquial o lesión esofágica).

FISIOPATOLÓGIA

El aire presente en la cavidad pleural puede tener diferentes procedencias: del parénquima pulmonar, el árbol traqueobronquial, el esófago, los órganos intrabdominales, desde el exterior  a través de la pared torácica y, en ocasiones, puede resultar de una combinación de todas estas.

Cuando ocurre una perforación en la pleura visceral y, por lo tanto, una entrada incidental de aire en el espacio pleural, la presión intrapleural pierde su valor negativo hasta convertirse en positivo. Gracias a esto el pulmón va perdiendo volumen hasta llegar a un colapso total si no cicatriza la perforación. Cuando la presión intrapleural se iguala a la presión atmosférica, el paciente deja de ventilar con el pulmón afectado.

Cuando el neumotórax produce colapso pulmonar completo y continúa la entrada de aire, el mediastino se desvía hacia el lado contrario disminuyendo la capacidad residual funcional del otro pulmón comprimiendo vasos venosos con la consiguiente disminución del retorno venoso e incluso la producción de un shock hemodinámico.

(Hernández y cols, 2012)

SÍNTOMAS

• Dolor torácico; dolor agudo torácico pleurítico que puede ser intenso inicialmente y suele evolucionar a dolor sordo e incluso cede espontáneamente.
• Disnea.
• Cuadro vegetativo: se pueden presentar síntomas como sudoración, taquicardia, palidez, etc.
• Síntomas menos frecuentes: como tos improductiva, síncope, hemoptisis, debilidad de extremidades superiores, ruidos anormales torácicos. (Moreno, 2006)

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA?

La sintomatología y exploración física (auscultación) presenta la sospecha de un neumotórax, que debe ser confirmada con estudios imageneologicos.

La radiografía estándar posteroanterior del tórax en inspiración  es el estudio de preferencia para confirmar y estimar el tamaño del neumotórax.

Su gravedad se puede estimar segun dos guias, segun la guia americana es grande si la distancia entre el vértice del pulmón colapsado y la cúpula torácica es de ≥ 3cm o según las guías británicas si el espacio entre pleura visceral y la pared torácica a la altura del hilio es ≥2cm.

Cuando se diagnostica en el servicio de urgencias se realiza determinación de bioquímica, hemograma, y coagulación; ECG; saturación de O2, < 93% o hay antecedentes respiratorios, se efectuará una gasometría arterial basal.

Si el diagnostico no es seguro una TAC de tórax puede ser útil, sin embargo es la ultima opción y puede indicarse para realizar un diagnostico diferencial.

TRATAMIENTO MEDICO

Existen múltiples opciones de tratamiento: abstención terapéutica y observación domiciliaria (el aire se reabsorbe alrededor del 1 al 2% de su volumen al día); reposo hospitalario con oxigenoterapia; punción evacuadora; catéter pleural fino con o sin aspiración; drenaje pleural grueso (toracostomía cerrada) con o sin aspiración; drenaje y pleurodesis química (doxiciclina) o talcage; toracoscopia y pleurodesis; VATS con resección de bullas; toracotomía; abrasión pleural o pleurectomía.

La elección del tratamiento depende de varios factores: volumen del neumotorax, sintomatología, situación basal del paciente, tipo etiológico, presencia de patología pulmonar, número de episodios, profesión del paciente y la práctica de actividades de riesgo. Como norma general, el primer episodio de un NEI se debe tratar con medios poco agresivos (observación, punción-aspiración, drenaje pleural); en los neumotórax espontáneos secundarios, adquiridos, a tensión o en los NEI recurrentes, hay que añadir otros procedimientos para prevenir las recidivas (drenaje y pleurodesis, cirugía).

Tratamiento quirurgico esta indicado en:

Neumotórax espontáneo recidivante.

Fuga aérea durante más de 5 días

Ausencia de reexpansión pulmonar

Profesión o actividades de riesgo (submarinismo, montañismo, piloto de aviación)

Hemoneumotórax importante

Neumotórax bilateral simultáneo

Neumotórax a tensión

Neumotórax crónico

Hallazgo de bullas en radiografía o toracoscopia

Neumotórax catamenial 

Los objetivos fundamentales son eliminar o resolver la lesión causante de la fuga aérea, y conseguir una sínfisis pleural que mantenga el pulmón expandido. 

La cirugía videotoracoscópica (CVT o VATS por sus siglas en ingles) es el tratamiento quirúrgico de elección, se realiza bajo anestesia general y ventilación mecánica unipulmonar con 3 incisiones axilares de 1 cm. Comparándola con el abordaje abierto (toracotomía axilar, lateral o minitoracotomía posterior), ofrece un postoperatorio menos doloroso, con menor repercusión respiratoria y alta más precoz (1 día de hospitalización postoperatoria). La única desventaja es una tasa de recidiva discretamente mayor.

En el procedimiento se utilizan engrapadoras endoscópicas para la resección parenquimatosa y la pleurodesis se hacer con gasa u otro material abrasivo, mientras que la pleurectomía se puede hacer de forma parcheada. 

En la cirugía abierta se realizan toracotomías de unos 6 cm sin sección muscular. La pleurectomía apical en la cirugía abierta se empieza a nivel de la incisión, separando la pleura parietal de la fascia endotorácica hasta el vértice torácico. Después de la cirugía se deja un catéter pleural que se retira habitualmente a las 24 horas. La toracotomía se reserva para los casos con adherencias mediastínicas o en las recidivas post VATS.

Cirugía por VATSToracotomia

FACTORES DE RIESGO

Neumotórax espontáneo primario (NEP)

•          Hábito tabáquico

•          Incidencia entre los 20 y 40 años de edad

•          Incremento de la presión negativa intrapleural

•          Individuos altos y delgados

•          Rutas alternativas de fugas aéreas

Neumotórax espontáneo secundario (NES)

•          Edad

•          Presencia De Fibrosis

•          Enfisema Pulmonar

Neumotórax adquirido

•          Toracocentesis

•          Pulmonar transbronquial

•          Lavado broncoalveolar

•          Biopsia

•          pleural

•          Punción pulmonar transtorácica o cateterización de la vena subclavia.

Neumotórax traumático

•          Herida penetrante en el tórax

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

Tiene como finalidad el fortalecimiento muscular y mejorar la mecánica respiratoria.

Respiración diafragmática

El diafragma controla la respiración involuntaria, si bien puede enseñarse al paciente a controlar la respiración mediante el uso correcto del diafragma y la relajación de los músculos accesorios.

Mejora la eficacia de la ventilación, reducir el esfuerzo respiratorio, aumentar excursión (descenso y ascenso) del diafragma y mejorar el intercambio gaseoso y la oxigenación.

Los ejercicios diafragmáticos también se emplean para movilizar las secreciones pulmonares durante el drenaje postural

Procedimiento

Preparar al paciente en una posición relajada, sedente reclinada, evaluar el patrón respiratorio y mostrar el método correcto de la respiración diafragmática.

Se colocan las manos sobre el musculo recto del abdomen justo debajo del borde costal anterior.

Se pide al paciente que respire lenta y hondamente por la nariz.

Luego se pide al paciente que deje salir el aire lentamente mediante una espiración controlada.

Técnica de espiración forzada (huffing) y ciclo activo de técnicas respiratorias

Secuencia de 3-4 respiraciones diagramáticas a volumen corriente seguida de 3-4 movimientos de expansión torácica (inspiración lenta y profunda con espiración pasiva), repitiendo de nuevo los ejercicios de respiración controlada y finalizando con 1-2 espiraciones forzadas con la glotis abierta (huffing) a volumen pulmonar medio o bajo. Se realiza en diferentes posiciones (drenaje postural) o sentado. Requiere de la comprensión del paciente y por tanto solo es aplicable a niños mayores de 4 años.

Ejercicios con labios fruncidos

Se realizan inspiraciones profundas y espiraciones prolongadas con los labios fruncidos. Produce disminución del colapso alveolar por incremento de la presión intraluminal.

Expansión apical

El paciente permanece sentado.

Se aplica presión (por lo general, unilateral) bajo la clavícula con las yemas de las manos.

Este patrón es apropiado en un neumotórax apical después de una lobectomía.

Movilizar porción superior del tórax y estirar los músculos pectorales

Mientras el paciente permanece sentado en una silla con las manos entrelazadas detrás de la cabeza, mueve los brazos en abducción horizontal durante una inspiración honda.

A continuación se enseña al paciente a juntar los codos e inclinarse hacia adelante durante la espiración.

Aumentar la espiración durante la respiración profunda

El paciente tiene que respirar tumbado y flexionado el cuerpo (caderas y rodillas ligeramente flexionadas).

A continuación, se pide al paciente que junte y lleve las rodillas hacia el pecho durante la espiración.

Esto empuja el contenido del abdomen hacia arriba contra el diafragma para ayudar a la espiración.

Fisioterapia respiratoria (se contraindican las maniobras de expiración forzada durante la fase aguda del neumotórax).


REFERENCIAS

• Penalver, C., Lorenzo, M., Sánchez, F.(2005) Manual de diagnóstico y terapéutica en neumología. Neumotórax. Madrid. Ed. ERGON.
• Hernández, C. y cols. (2012) Protocolo Neumotórax. Hospital Universitario Donostia. Ed. Osakidetza.
• Moreno, R. (2006). Neumotórax, hemotórax, empiema. Rev Patol Respir, 9, Pp. 101 - 103.
• Porcel, M., García, D. (2013) Urgencias en enfermedades de la pleura. Rev Clin Esp; 213(5): 242-250.