DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO

¿QUÉ ES EL DERRAME PLEURAL NEOPLÁSICO?

El derrame pleural neoplásico se define como aquel  derrame en el que el tejido o líquido pleural tiene presencia de células neoplásicas. Esta alteración puede presentarse aproximadamente en un 15% de los pacientes con enfermedades neoplásicas. Su presencia es signo de enfermedad avanzada e implica un mal pronóstico y una supervivencia de pocos meses.

FISIOPATOLOGÍA

El derrame pleural se produce por el desequilibrio entre la formación y remoción del líquido pleural ocasionado por la alteración de las fuerzas homeostáticas que controlan el flujo vascular y linfático que entra y sale del espacio pleural, como consecuencia de la enfermedad neoplasica.

El derrame pleural puede ser resultado de alguno de los siguientes mecanismos:

• Aumento de las presiones hidrostáticas: alteración de presiones capilares.
• Descenso de la presión oncótica en la micro circulación.
• Aumento de la presión negativa del espacio pleural.
• Aumento de permeabilidad en la micro circulación.
• Deterioro del drenaje linfático.
• Movimiento de fluido desde el peritoneo. (Almache, 2012)

ETIOPATOGENIA

Un tumor maligno puede causar derrame pleural de manera directa o indirecta. El derrame pleural es el que se produce por un afectación directa a la pleura. La metástasis de un tumor maligno a nivel de la pleura puede tomar varias vías para su desarrollo y dependerá de la localización del tumor. El proceso de la metástasis incluye la siembra de la pleura parietal por vía hematógena, la invasión directa de la pleura desde zonas que fueron afectadas por el tumor, el paso de microémbolos tumorales desde el tumor a la pleura visceral y posteriormente a la parietal con afectación linfática.

SÍNTOMAS

Es posible que el derrame pleural neoplásico se presente durante el diagnostico o el tratamiento de una enfermedad neoplásica preexistente o, por otro lado, que sea la primera manifestación de ella.

Los síntomas más frecuentes son:

• Disnea: producida por la disminución de la compliance de la pared torácica.
• Disminución del volumen pulmonar ipsilateral.
• Desviación contralateral del mediastino.
• Dolor torácico: descrito como sordo.
• Hemoptisis.
• Síntomas generales ominosos: pérdida de peso, astenia, anorexia, etc. Principalmente en pacientes con la  enfermedad primaria avanzada.

Otros síntomas adicionales suelen estar relacionados con el propio tumor primario y su evolución. (Jiménez, 2007)

DIAGNÓSTICO

Una buena historia clínica que ubique adecuadamente la sintomatología puede crear sospecha del Derrame Pleural Neoplásico, por lo que para confirmarlo se puede hacer uso de técnicas de imagen así como citología o histología que presenten signos positivos.

Las técnicas de imagen de elección son:

- Radiografía de tórax que permite objetivar y cuantificar el derrame pleural. Se puede encontrar un velamiento de cuantía variable del hemitórax involucrado, en un rango de 500 a 2000 ml El derrame pleural asociado a cáncer pulmonar, es generalmente del mismo lado de la lesión. En el caso de otros primarios no parece existir esta tendencia y la ocupación pleural es frecuentemente bilateral. Por esta razón, este hallazgo radiográfico con una silueta cardíaca normal orientará hacia una patología neoplásica maligna.

-La tomografía de tórax en pacientes con neoplasias malignas puede diagnosticar derrames pleurales previamente no reconocidos. Además entrega importante información respecto del compromiso nodal mediastínico, enfermedad de parénquima pulmonar y demuestra metástasis pleurales, pulmonares y a distancia. 

-El ultrasonografía de tórax es útil especialmente en la evaluación de lesiones pleurales y corrobora la existencia de un derrame pleural en pacientes con una neoplasia maligna. Además guía la toracocentesis diagnóstica cuando el derrame es pequeño o está loculado, evitando de esta forma eventuales complicaciones.

-Toracocentesis diagnostica: El líquido pleural obtenido por toracocentesis confirma el diagnóstico de derrame pleural neoplásico a través del análisis citológico de éste, siendo uno de los métodos definitivos para realizar el diagnóstico.

- Biopsia pleural cerrada: Procedimiento de sensibilidad menor que la citología en DPN, con un rendimiento comunicado de entre 40 y 75% en el diagnóstico, según las distintas series. Esto mejora cuando el compromiso pleural es visible a la TAC, ya que la biopsia puede ser guiada por imagen tomográfica.

Por ultimo estudio diagnostico se puede realizar biopsia quirúrgica ya sea abierta o videotoracoscopía (VATS). Requieren de anestesia general y en el caso de la videotoracoscopía, colapso del pulmón ipsilateral. En principio, la biopsia por VATS tiene la ventaja de ser menos invasiva y combinar procedimiento diagnóstico y terapéutico.Sin embargo, está contraindicada en pacientes que no toleran el colapso pulmonar ipsilateral (por ejemplo pacientes en ventilación mecánica, neumonectomía contralateral previa), paciente con muchas adherencias en espacio pleural que imposibilite inserción de trócares sin riesgo alto de complicaciones. En estos pacientes estaría indicada la biopsia abierta que a pesar de ser más invasiva, sería más segura.

 VATS 

TRATAMIENTO MEDICO

El objetivo principal es aliviar la sintomatología que se produce que padece el paciente, así como evitar su reaparición, mediante la evacuación del líquido acumulado. Realizando posteriormente algún procedimiento que evite el reacúmulo del derrame pleural.

Toracocentesis evacuadora: es el primer paso que se debe plantear en el tratamiento del DPM. Permite aliviar la clínica que sufre el paciente, así como valorar el grado de recidiva del derrame. Con el derrame evacuado, se pueden realizar pruebas de imagen para objetivar una reexpansión pulmonar, o en su ausencia, la presencia de atelectasia o pulmón enclaustrado. En aquellos casos de derrame pleural masivo con desplazamiento mediastínico contralateral, se puede obviar la toracocentesis evacuadora y pasar directamente a su evacuación (mediante drenaje pleural o toracoscopia, según se tenga o no diagnóstico de malignidad) y a continuación a una pleurodesis. 

Pleurodesis química: Antes de realizar este procedimiento, debe haberse constatado la reexpansión pulmonar completa y una mejoría clínica tras la evacuación inicial del derrame. Asimismo, se debe valorar cuidadosamente al paciente; éste debe tener un pronóstico vital superior al mes y presentar un índice de Karnofsky superior a 50.Existe una gran variedad de agentes sinfisantes que se han empleado para conseguir la pleurodesis; su elección depende de su efectividad para lograr una pleurodesis completa y duradera. Son muchos los agentes sinfisantes descritos en la literatura. Éstos pueden clasificarse en agentes químicos irritantes (talco, nitrato de plata, povidona yodada), antibióticos (tetraciclina, doxiciclina, minociclina), agentes antineoplásicos (bleomicina, doxorrubicina, mitomicina-C, cisplatino, etopósido) y agentes biológicos (interferón-β, interleucina-2, Corynebacterium parvum, polvo de colágeno bovino). La pleurodesis con talco es la técnica más aceptada y que proporciona los mejores resultados en la literatura. Una vez realizada la pleurodesis, habitualmente se retira el drenaje pleural según criterios radiológicos que muestren ausencia de reacúmulo y/o si existe un volumen de drenaje inferior a los 100 a 150 ml diarios.

El catéter intrapleural tunelizado (tipo PleurX®) es un drenaje pleural de pequeño calibre que, al estar tunelizado, permite que sea permanente, que el paciente pueda llevarlo con pocas molestias y drenar el derrame de forma ambulatoria o según instrucciones que reciba tras su colocación. Permite que un paciente terminal no precise ingresos prolongados ni utilizar técnicas excesivamente agresivas. Es una opción útil en pacientes con una muy corta esperanza de vida o con mal estado general y puede plantearse como alternativa a la toracocentesis evacuadora de repetición.

La colocación de una derivación pleuroperitoneal puede usarse en pacientes con derrames recidivantes con mal estado general, en aquellos casos donde ha fracasado la pleurodesis química, en pacientes con un pulmón enclaustrado no candidatos, por tanto, a pleurodesis o en casos de quilotórax maligno.

Según el tumor primario, puede resolverse un derrame pleural con un tratamiento quimioterápico sistémico.

FACTORES DE RIESGO

Derrame pleural trasudativos

·         Antecedente de neoplasias de otra localización

·         Contacto con asbesto

·         Afectación pleural previa

·         Aspectos epidemiológicos como en la tuberculosis

Derrame pleural exudativos

·         Enfermedades de la propia pleura o de otros órganos

·         Procesos inflamatorios intrapulmonares

·         Enfermedades abdominales

·         Enfermedades malignas

TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

Respiración diafragmática

El diafragma controla la respiración involuntaria, si bien puede enseñarse al paciente a controlar la respiración mediante el uso correcto del diafragma y la relajación de los músculos accesorios.

Mejora la eficacia de la ventilación, reducir el esfuerzo respiratorio, aumentar excursión (descenso y ascenso) del diafragma y mejorar el intercambio gaseoso y la oxigenación.

Los ejercicios diafragmáticos también se emplean para movilizar las secreciones pulmonares durante el drenaje postural

Procedimiento

Preparar al paciente en una posición relajada, sedente reclinada, evaluar el patrón respiratorio y mostrar el método correcto de la respiración diafragmática.

Se colocan las manos sobre el musculo recto del abdomen justo debajo del borde costal anterior.

Se pide al paciente que respire lenta y hondamente por la nariz.

Luego se pide al paciente que deje salir el aire lentamente mediante una espiración controlada.

Drenaje postural

Es un medio para movilizar las secreciones de uno o más segmentos pulmonares hacia las vías respiratorias centrales colocando al paciente en distintas posiciones para que la fuerza de gravedad ayude al proceso de drenaje. Cuando se mueven las secreciones hacia las vías respiratorias mayores, se limpian tosiendo o mediante aspiración endotraqueal. Además se emplean técnicas manuales como percusión y la vibración, así como la tos voluntaria.

Expansión basal

El paciente se sienta y se inclina hacia adelante sobre un cojín flexionando ligeramente las caderas.

El fisioterapeuta coloca las manos sobre la cara posterior de las costillas inferiores.

Se aplica resistencia manual para aumentar la conciencia sensorial mientras el paciente inspira y el tórax se expande.

Este tipo de respiración segmentaria es importante cuando las secreciones se acumulan en los lóbulos inferiores.

Movilizar porción superior del tórax y estirar los músculos pectorales

Mientras el paciente permanece sentado en una silla con las manos entrelazadas detrás de la cabeza, mueve los brazos en abducción horizontal durante una inspiración honda.

A continuación se enseña al paciente a juntar los codos e inclinarse hacia adelante durante la espiración.

Drenaje autógeno

Movilizar y recolectar las secreciones desde las vías aéreas medias y/o distales hasta las proximales y facilitar su expectoración mediante el aumento de la velocidad de flujo aéreo espiratorio, previniendo el colapso prematuro de la vía aérea y la generación de golpes de tos excesivos.

Aumentar la espiración durante la respiración profunda

El paciente tiene que respirar tumbado y flexionado el cuerpo (caderas y rodillas ligeramente flexionadas).

A continuación, se pide al paciente que junte y lleve las rodillas hacia el pecho durante la espiración.

Esto empuja el contenido del abdomen hacia arriba contra el diafragma para ayudar a la espiración.

REFERENCIAS

• Jimenez, L., Bravo, L., Zapatero, J. (2007) Diagnóstico y manejo del derrame pleural maligno. REV PATOL RESPIR; 10(3): 140-145.
• Oropesa, A., Soto, S.(2002) Derrame pleural neoplásico. Cuad. Cir.; 16: 92-99.
• Salazar, M., Martinez, D.(2006) Diagnóstico y manejo del derrame pleural maligno. ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES; 4(3): 175-181.
• Almache, D. (2012). Análisis del uso de sistemas de drenaje. Ecuador: Pontificia universidad católica del ecuador.